医師との面談をご検討の方へ

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当院に通院もしくは入院の歴がある患者様に関して、当院の医師へのご面談をご要望の場合は、以下の手順により受け付けております。

ただし、医師面談は、患者様の職場や学校関係者、生命保険会社関係者、役所や警察等の公的機関関係者に限らせていただいております。
患者様の知人等への医師面談や病状説明はおこなっておりません。

  1. 面談の申し込み

    当院指定の医師面談申込書を下記よりダウンロードし、必要事項を記載の上、当院医事課まで、FAXもしくは郵送にてお送りください。

    医師の都合等により即応致しかねる場合もございますので、面談希望日までゆとりをもってお早めにお申し込みください。

  2. 面談日時等の連絡

    医師と調整のうえ、面談日時をお電話にてご連絡致します。

    ※面談に応じられない場合もお知らせ致します。

  3. 面談日当日について

    病院1階の受付窓口にお声掛けください。

    その際に、患者様同意書(原本)のご提出をお願い致します。

    なお、面談は、医師面談申込書に記載のある申込者、かつ、患者様同意書に記載のある申込者に限らせていただきます。身分証明書のご提示をいただく場合もございますのでご準備ください。

    患者様同意書の様式は下記に限りませんが、面談申し込み者全員のお名前の記載があるものとさせていただきます。

    PDF

    医師面談同意書 兼 医療照会回答同意書(PDF)

  4. 面談料のお支払い

    面談終了後、病院1階の受付窓口にて面談料をお支払いください。

    面談料は、1回5,500円(税込み)です。